El paciente falleció a las 01:30 horas del 27 de diciembre de 2019. (EL SIGLO DE TORREÓN)
La Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) dirigió la Recomendación 177/2023 al Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), luego de una investigación en que se constataron omisiones atribuibles a personal del Hospital General "Dr. Santiago Ramón y Cajal" (HG-SRC), en Durango, en el tratamiento de una persona diagnosticada con síndrome de Guillain-Barré en su variante Miller Fisher, ya que no se le dio el seguimiento adecuado para dicho padecimiento, contribuyendo en su lamentable deceso.
En el escrito de queja presentado ante la Comisión Nacional el 20 de febrero de 2022 por tres familiares de la víctima, señalaron que ésta ingresó al área de Urgencias de dicho hospital el 24 de diciembre de 2019 por presentar debilidad progresiva en sus extremidades, visión borrosa, dificultad para mover los músculos de la cara y ausencia de reflejos. Familiares de la víctima informaron al personal médico que tales síntomas se relacionaban con una crisis del síndrome de Guillain-Barré en su variante Miller Fisher, el cual ya había sufrido en 2015; sin embargo, el personal médico se limitó a aplicar suero y ordenaron un estudio de tomografía, informó la propia Comisión a través de un comunicado.
El 25 de diciembre de 2019, se informó a la familia de la víctima que con la tomografía habían descartado una probable hemorragia interna; en seguimiento del tratamiento determinado por personal médico, le administraron inmunoglobulina en la madrugada del 26 de ese mes y año.
Alrededor de las 04:00 horas, la víctima tuvo dificultades para respirar, por lo que fue valorado por el servicio de Neurología. No obstante, únicamente le aplicaron mayor dosis del medicamento mencionado. Posteriormente, se le brindó respiración artificial, pero, lamentablemente falleció a las 01:30 horas del 27 de diciembre de 2019, estableciéndose como causa del deceso síndrome Guillain-Barré.
Tras realizar la investigación, la CNDH acreditó que tres personas servidoras públicas adscritas al HG-SRC omitieron brindar la atención médica adecuada al paciente; se realizó un manejo incompleto, al no solicitar interconsulta al servicio de Neurología; se omitió dar seguimiento al diagnóstico previo del síndrome que padecía la víctima, además de que no se reportaron los estudios de laboratorio que se le indicaron al paciente a su ingreso, para descartar otra enfermedad; se omitió valorar si existía alguna afectación neurológica; no se realizó el examen para considerar si tenía alguna alteración cardíaca o respiratoria, aún sabiendo que el síndrome mencionado tiene tendencia a complicarse, y no se ajustó el manejo de inmunoglobulina, entre otras omisiones importantes para el seguimiento y tratamiento de la víctima.
De esta forma, las omisiones en el abordaje médico, diagnóstico y terapéutica empleada, brindada por tres personas servidoras públicas ocasionaron que la víctima presentara complicaciones y contribuyeran directamente a su deceso.
Con base en los hechos documentados, la CNDH recomendó al ISSSTE inscribir a la víctima y a sus familiares directos en el Registro Nacional de Víctimas, para que proceda a la inmediata reparación integral del daño causado, la cual deberá incluir la medida de compensación correspondiente, así como otorgarles la atención psicológica y tanatológica, que, en su caso, requieran los familiares.
Asimismo, deberá impartir un curso de capacitación en materia del derecho de protección a la salud, así como para la debida observancia de la Guía de Práctica Clínica (GPC) del Síndrome de Guillain-Barré, dirigido al personal directivo y médico de Urgencias, de Medicina Interna y de Neurología del HG-SRC, en particular al personal médico involucrado en los hechos, si estuviera laboralmente activo en la institución.
Finalmente, se deberá emitir una circular en la que instruya al personal médico de los servicios de Medicina Interna y de Neurología, con medidas adecuadas de supervisión para la integración del expediente clínico, de conformidad con la Norma Oficial Mexicana correspondiente, para garantizar que se agoten las instancias pertinentes y se satisfagan los manejos médicos acorde a la legislación nacional e internacional.
Datos
Tras la investigación:
*Se realizó un manejo incompleto, al no solicitar interconsulta al servicio de Neurología.
*Se omitió dar seguimiento al diagnóstico previo del síndrome que padecía la víctima.
*Además de que no se reportaron los estudios de laboratorio que se le indicaron al paciente a su ingreso, para descartar otra enfermedad.
*Se omitió valorar si existía alguna afectación neurológica.
*No se realizó el examen para considerar si tenía alguna alteración cardíaca o respiratoria, aún sabiendo que el síndrome mencionado tiene tendencia a complicarse.
*No se ajustó el manejo de inmunoglobulina.
