Seguros de gastos médicos
Por naturaleza la humanidad siempre ha buscado la forma de protegerse ante los riesgos que le presenta el medio que le rodea, y no es la excepción tratándose de la salud, que puede representar pérdidas patrimoniales generadas de diversas situaciones inesperadas.
El antecedente más remoto en la historia de los 'seguros' tuvo lugar en la Isla de Rodas en el Mar Egeo, aproximadamente 900 años a. C., donde la comunidad respondía por las pérdidas de sus comerciantes marítimos, transformando una gran pérdida individual en una pequeña perdida colectiva. Sin embargo, fue hasta 1629 cuando surge en Holanda la Compañía de las Indias Orientales, cuya función era 'asegurar' el transporte marítimo debido a las enormes pérdidas que presentaban las más grandes compañías de esos tiempos, dedicadas en su mayoría al comercio marítimo.
En México, el primer antecedente registrado data de 1870, año en el que se regula por primera vez el Contrato del Seguro dentro del Código Civil y dos años más tarde se promulgará la primera ley que rige a las compañías de seguros mexicanas y extranjeras.
En la actualidad existen infinidad de seguros que nos protegen prácticamente de cualquier situación imprevista, pero sin duda los que más se han popularizado son los seguros de gastos médicos, tanto así que muchas empresas los ofrecen como prestación adicional a sus empleados.
¿CÓMO FUNCIONAN?
Un seguro de gastos médico mayores es un instrumento financiero que brinda protección económica ante una eventualidad médica salvaguardando la economía familiar, ya sea en caso de una intervención quirúrgica o tratamiento médico por casi cualquier tipo de enfermedad. Estos seguros de gastos médicos tienen un costo variable, los elementos influyen directamente en el costo que se paga por una póliza, cada uno con una injerencia diferente, son cinco: nivel de acceso hospitalario, suma asegurada, deducible, coaseguro y tabulador de honorarios médicos.
El nivel de acceso hospitalario divide los hospitales en tres niveles: alta, media y baja tecnología; el segundo factor, que es la suma asegurada, hace referencia al máximo monto de dinero que la aseguradora pagará por evento o padecimiento (hasta abril de 2013 la suma asegurada podría ser ilimitada).
El deducible y el coaseguro son dos conceptos que el asegurado paga al momento de usar la póliza de seguro de gastos médicos, van juntos, por lo que son los conceptos que más confusión causan y son los dos factores que más influyen en el precio de una póliza ya que al contratar una póliza con un deducible alto el precio tiende a bajar.
El deducible son los primeros pesos que se desembolsan en una eventualidad, ya sea enfermedad o accidente, y siempre corren por parte del asegurado, sirven para dar una pauta a la aseguradora de que después de ese monto el gasto ya se considera un gasto médico mayor y se determina en una cantidad fija especificada en la póliza del seguro; el coaseguro, por otra parte, es la participación dentro del riesgo después del deducible, se determina en porcentaje y tiene un tope máximo.
El último factor con injerencia en el precio es el tabulador de gastos médicos, que es una especie de catálogo donde vienen todos los padecimientos y se establecen montos máximos que la aseguradora pagará al médico que atienda el padecimiento o realice intervención quirúrgica por concepto de honorarios médicos, esto con el fin de evitar las disparidades que existen entre médicos que atienden un mismo padecimiento. Es importante conocer y elegir conscientemente este tabulador, ya que si el médico que atiende el padecimiento cobra más de lo que establece el tabulador elegido la diferencia corre por parte del asegurado. Conviene comparar la cantidad que especifica la póliza con la que normalmente cobra el médico de cabecera.
ALGUNAS SUGERENCIAS
Antes de contratar un SGMM se recomienda tomar las siguientes consideraciones:
1. Solicitar la orientación de un Asesor Profesional de Seguros (agente).
2. Para elegir el seguro, no sólo es relevante el precio, también es importante conocer los beneficios y servicios que ofrecen las compañías, como descuentos con proveedores médicos, convenios con médicos y hospitales, entre otros.
3. El costo del seguro puede variar de acuerdo con el sexo, edad, ocupación, lugar de residencia del asegurado, características del plan, entre otras.
4. Para definir qué tipo de plan y cobertura se necesita, hay que contestar individualmente estas preguntas:
-¿Cuál es la cantidad de dinero que puedo designar en este momento para cubrir un accidente o enfermedad grave? (la respuesta a esta interrogante ayuda a elegir el deducible que se adapta a nuestras necesidades).
-¿A qué hospitales privados se acude normalmente? (esta respuesta ayuda a elegir el nivel de hospitales que se pueden solicitar).
-¿Cuánto pago normalmente por una consulta de especialidad médica?(esta respuesta ayuda a elegir el nivel de honorarios que le pagarán a nuestro médico o la cantidad máxima que se cubrirá por honorarios médicos).
LA MEJOR OPCIÓN
De acuerdo con el Buró de Entidades Financieras, las aseguradoras que ofrecen el producto de Seguro de Gastos Médicos Mayores obtuvieron una calificación promedio de 6.78 en el período de enero a septiembre de 2014.
Las instituciones que obtuvieron una mayor calificación en el producto mencionado fueron AXA Seguros con 8.8, seguida de GNP Seguros, con 7.82 y Seguros Interacciones con 7.74. Por otro lado, las aseguradoras con menor calificación y por lo tanto reprobadas fueron Latino Seguros con 4.64, Allianz, con 5.33 e Inbursa Seguros, con 5.55.
Asimismo, la aseguradora que obtuvo más reclamaciones durante el período citado fue GNP Seguros, con 159 y un índice de reclamación de 18.263 por cada diez mil siniestros; le sigue MetLife con 135 reclamaciones y con un índice de 21.698 por cada 10 mil siniestros; posteriormente se encuentra AXA Seguros, con 133 reclamaciones y un índice de 10.883. GNP Seguros es la que tuvo mayor número de multas, 11 durante el período citado y un monto promedio de 25 mil 392 pesos por multa.
Otros factores que la CONDUSEF recomienda vigilar son:
-Período de espera: tiempo establecido en la póliza, a partir de la contratación del seguro, durante el cual la aseguradora no cubre los gastos por la atención o tratamiento médico de ciertas enfermedades o padecimientos.
-Preexistencia: enfermedades o padecimientos que se inició antes de la contratación del Seguro de Gastos Médicos y que consecuentemente no están cubiertos por el seguro.
-Comparación: antes de tomar cualquier decisión sobre la contratación del seguro de gastos médicos mayores, lo mejor es tener al menos tres cotizaciones diferentes. También es aconsejable consultar el Buró de Entidades Financieras, comparar opciones de acuerdo a las reclamaciones, sanciones y calificaciones de las aseguradoras que ofrecen el producto.
El mejor seguro que se puede contratar, es aquel que cubre nuestras necesidades y está al alcance de nuestro presupuesto. Nunca se debe firmar un contrato ni documento si no se está completamente satisfecho o si no se comprende el alcance de la cobertura que ofrecen.
En caso de firmarlo, es necesario saber que el artículo 25 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, concede un lapso de 30 días para presentar una inconformidad y solicitar la rectificación correspondiente o cancelarlo.
El seguro de gastos Médicos Mayores es una alternativa útil y práctica, pues permite aligerar la carga en el momento de tener un imprevisto, enfermedad o incapacidad, por esta razón debe ser considerado como una inversión.
Lo más importante antes de contratar una póliza de seguros es leer y comprender todos los términos del contrato ya que las aseguradoras del país aplican restricciones y períodos de espera, por lo que es importante estar bien al tanto de cuál plan es el que se está contratando, debe ser uno que se ajuste a las necesidades particulares de cada contratante, tener bien en claro qué cubre y qué no cubre. Es muy importante prestar especial atención a lo que no cubre ya que en este punto radican las principales sorpresas a la hora de querer hacer válida la póliza. Recordemos que los SGMM son recomendables para personas que no tienen la solvencia económica para responder en caso de emergencias médicas, aunque nadie está exento de sufrir un accidente o padecimiento que no exceda cierto límite.
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